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*¿A qué grupo de riesgo pertenece?
Seleccione un grupo de riesgo...
*¿Se vacunó en la campaña previa de la gripe?
Si
No
*¿Lo hizo por recomendación médica/farmacéutica o por decisión propia?
Se vacunó por recomendación médica/farmacéutica
Se vacunó por decisión propia
Motivos
*¿Se ha vacunado durante esta campaña 2020-2021 de la gripe?
Seleccione una respuesta...
¿Se le ofrece derivación al médico?
Si
No
*Motivo
Seleccione un motivo...
¿Reacción adversa grave a la vacuna anteriormente?
Si
No
¿Padece alergia al huevo?
Si
No
¿Alguna enfermedad aguda que haya aparecido recientemente?
Si
No
*Si se le ofrece la derivación al médico para vacunarse y la rechaza. Motivos:
Seleccione un motivo...
¿Se vacunaría de Covid-19?
Si
No
No lo se
¿Si se le ofreciera la posibilidad de vacunarse en la farmacia lo haría?
Si
No
No lo se
